Penulis: Bpk. Dippu Rocky Nababan
(Consultant, Practitioner & Trainer)
Tanggal: 3 Desember 2024
Suatu saat terjadi kegagalan pada Boiler yang menyebabkan steam tidak dapat terbentuk karena feed water gagal untuk dipanaskan. Alhasil, mengganggu produksi gas. Operator boiler mengatakan bahwa ‘kelihatannya’ sumber permasalahan berasal dari tungku (furnace) dan combustion chamber. Ada parts dari kedua peralatan tersebut yang perlu diganti dan sudah dilaporkan kepada Supervisor. Tidak ada catatan pelaporan dan Supervisor juga lupa kalo pernah ada isu tersebut. Sebenarnya Supervisor sudah pernah mengajukan request material ke bagian pengadaan. Namun catatan pengajuan permintaan material sudah tidak pernah ditemukan lagi karena bagian pengadaan juga tidak menyimpan catatan tersebut. Terlalu banyak request yang masuk sehingga dokumen mungkin terselip atau bahkan hilang.
Kisah di atas adalah sepenggal contoh permasalahan yang mungkin saja dapat terjadi di tempat kerja kita. Operator berasumsi dengan ‘keliatannya’, Supervisor ‘lupa’, Bagian Pengadaan ‘tidak simpan’ dokumen. Lengkap sudah permasalahannya. Kalo sudah dalam kondisi ini, biasanya mengerucut pada suatu kalimat: “pokoknya, kamu yang salah!” Harus ada yang di-kambinghitam-kan. Kasihan kambingnya, padahal ga salah #bukanmaen.
Untuk menghindari kondisi saling menyalahkan, diperlukan investigasi secara komprehensif. Investigasi insiden adalah sebuah sistem reaktif yang dilakukan setelah suatu hal atau peristiwa terjadi. Investigasi insiden didasarkan pada sebuah pemikiran bahwa semua kejadian kecelakaan pasti mempunyai penyebab; penyebab langsung maupun tak langsung dapat diperoleh dari investigasi. Corrective Action dari sebuah faktor penyebab perlu dilakukan untuk mencegah kecelakaan serupa terulang.
Beberapa tahapan investigasi, antara lain: kumpulkan fakta-fakta di lapangan; lakukan analisa dari informasi yang berhasil diperoleh; bandingkan informasi tersebut dengan standar industri dan standar perusahaan, serta persyaratan perundangan; Implemtasi hasil temuan dan monitor perkembangannya.
Saat melakukan interview pengumpulan informasi, cobalah untuk tidak mempunyai tendensi menyalahkan (blame). Berikan kesempatan kepada saksi untuk menjelaskan apa yang sebenarnya terjadi tanpa banyak interupsi. Pertanyaan bersifat open type yang tidak memberikan jawaban yang ambigu. Investigator harus memberikan penjelasan atau summary back kepada saksi.
Hasil investigasi akan mengungkapkan penyebab langsung (immediate/direct causes) dan penyebab tak langsung (underlying/indirect/root causes).
Penyebab langsung (immediate/direct causes) dari sebuah kejadian dapat dilihat dari sisi pandang personal factors (behavior, suitability, training and competence) dan task factors (workplace conditions, actual method of work, ergonomic factors, dan normal working practice).
Penyebab tak langsung (underlying/indirect/root causes) mengungkapkan akar penyebab permasalahan dari sebuah insiden. Biasanya rekomendasi tindakan yang diusulkan adalah terkait dengan sistem yang perlu dibenahi.
Dengan terungkapnya penyebab lansung dan akar masalah dari sebuah insiden yang tentu dilanjutkan dengan tindak lanjut dari rekomendasi yang diberikan, diharapakan kejadian serupa tidak terulang dikemudian hari. Kita perlu selalu belajar dari setiap hal tanpa harus mencari siapa yang harus disalahkan.